科   别

心身科

日  期

04-17

主持人

方春霞

责任护士

王克慧

主查人员

周颖颖

考核人员

护理部主任

患者姓名

金香园

床号

33床

查房病例

分离性障碍

参加

人员

季显琼 金玉莲 杨亚芳 黄海晓 林翠绿 陈建敏 高思 方春霞 郑胜利 李秀丽 夏金红 郑丽鹏

卓喜乐 周颖颖 吴晓优 李灿灿 黄金萍 张夙兮 钱秋蝉

陈曼 王玲 王克慧 董茜茜 陈盈盈 谢如意 王晓艳 李信 刘棉棉 缪伟芳 陈蓓蓓 李敏君

业务查房内容：

一、主持人（开场白）： 致词：大家好，欢迎护理部主任，科护士长、各科护士长和各位老师参加心身科组织的业务查房。今天我们所查疾病是分离性障碍，由主管护师方春霞、护师周颖颖、护士王克慧组成的小组查房，经过一再的筛选，选择了该病例，虽然时间仓促，但是她们也做了详细、认真的准备！该病例在重性病区可能不多见，但此疾病临床上很有特色，在心身病区也较多见，希望今天的查房能让大家学到一些专业知识；另外本案例中牵涉到的2位家属各具特色，尤其患者女儿充分运用现代信息工具详细记录患者疾病情况的举措，很值得我们学习和借鉴；而患者的丈夫对护理工作的百般挑剔和挑衅，导致护士禁不住挑衅而与家属起冲突，都很值得我们去深思。因此，希望通过本次查房，共同提高该疾病的相关医学知识，共同探讨精神科护理的措施和方法。希望大家积极参与，多多指导。下面由责任护士王克慧汇报简要病史。

二、查房步骤

(1)—听：

首先全体参加者来到心身科示教室，听取护士王克慧汇报病史。

简要病史：

患者金香园，女性，51岁，因心情差、夜眠差、紧张不安、猜疑3个月，行为怪异5天，门诊拟“抑郁症”收住入院。据患者女儿描述：患者因照顾生病的女儿过劳及听到一男人被情人杀死的事情受到惊吓后在三个月前开始出现睡眠差，有时一夜未眠，在家里不停来回走动，有时呆坐着默默流泪，有时诉头晕脑胀，经常用手敲头，伴有紧张不安，总担心自己及家人的安全，称家里不安全，要求老公去公安局，也曾怀疑丈夫不忠与其吵架，曾在当地医院就诊，诊断“高血压、更年期综合症”，睡眠有所改善，但仍紧张不安，生活懒散，3月25日去朋友店里洗头时，打电话给其丈夫说些莫名其妙的话，并跑到公安局说要自首，被丈夫接回家却不肯进门反往外跑，勉强拉回家后反复说耳朵里有信号传过来，说家里不安全，有人会加害他们，近几日睡眠更差，乱扔家里物品，说东西都不干净，有时口齿不清，不停磨牙，家人为求进一步治疗，送来我院。入院来患者接触被动，语音低、语速慢，数问一答，观其胆小、紧张、恐惧表情，对医务人员的问答回避，多问几个问题便显示出很累、不愿沟通、拒人于千里之外的状态。晨查房女儿陈述病情时患者显得无精打采，一副病怏怏的状态，当医生暗示其跟医务人员关系融洽时患者瞬间坐起，满脸笑容

地拉着主任的手，与之前判若两人，个人生活由其女儿及丈夫协助料理。清明期间，患者请假3天，据家属反映患者在家情绪稳定，按时服药，睡眠安，未出现吃东西呕吐、舌头发麻、发脾气等现象，只是仍显不开心，有时独坐默默流泪，问其原因不予细说，只说跟老公有关，据其女儿反应：父亲有家暴现象（患者有认同），且在外有另一个家（患者怀疑）。体格检查：T：36.3℃  P：98次/分  R：18次/分  BP：130/80mmHg，医嘱予安律凡、文拉法辛缓释片、舒肝解郁胶囊、缬沙坦片、劳拉西泮片等药物治疗及暗示治疗，并予天麻针静脉输液。

既往史：患者既往体健，无其他重大躯体疾病及外伤史

家族史：患者母亲有高血压病史，否认精神病家族史。

辅助检查：外院头颅MRI示：左侧额叶皮层下小缺血灶，其余辅助检查未见明显异常

入院时存在的护理问题：

患者入院时存在的护理问题有:恐惧、睡眠型态紊乱、舒适度减弱、活动无耐力等。针对这几点护理上予以心理护理、疾病宣教、饮食指导、并遵医嘱予补液、抗精神科药物治疗及暗示治疗，现患者情绪稳定，无焦虑、恐惧表情，饮食、服药配合，能外出适当活动，能配合各项诊疗及护理。现仍存在的护理问题有：社会交往障碍、有孤立的危险。

(2)二查：全体来到病房，由护师周颖颖带领到患者床旁进行体检

一、精神检查：

（一）一般情况：患者意识清、对时间、地点、人物定向力准确，自我意识完整。仪表整洁，衣着适时，无奇装异服，年貌相符。对检查被动、躲闪，饮食不规律，时而暴饮暴食、时而拒食，睡眠浅，近期有腹泻，日常生活有女儿协助料理。

（二）认知活动：

1.        感知觉：有言语性幻听，觉得有人在说她坏话

2.        思维和思维障碍：患者语量少、语速慢、语音低，思维迟缓。无思维贫乏、逻辑倒错性思维，有被害妄想，觉得丈夫会害自己，对自己不利而感到惊恐、焦虑。

3.        注意力：交谈中注意力尚集中，但为时短。

4.        记忆力：自诉记忆力差，很多事情都记不起来了。

5.        智能：智力可，一般常识、理解力、判断力、抽象概括能力与其文化程度及社会经验基本相符。

6.        自知力：部分存在，知道自己紧张、焦虑影响睡眠但又控制不住。

（三）：精神检查对话摘录：

周颖颖和患者沟通

问：您好，请问您叫什么名字？      答：金香园

问：您今年几岁了？                答：51岁

问：知道这里是哪儿吗？            答：医院

问：为什么来住院？                答：我也不知道，他们叫我来住院，我就来了（手指女儿）

问：你觉得自己哪里不好？          答：……（患者没回答）

问：你晚上睡眠怎么样？            答：我整天睡不好，晚上做梦

问：你觉得这样正常吗？            答：医生，我只是前段时间陪女儿累了，体虚了，休息休息就会好的，没必要住院 。

问：你和女儿、丈夫的关系怎样？    用害怕的目光看看丈夫，低头不语；支走其丈夫后，患者轻声回答：看我手臂上的淤紫，都是被丈夫打的

问：能适应医院生活吗？             答：还行，还是觉得家里舒服

接着返回示教室,由护士王克慧对患者进行整体评估。针对患者的情况提出相关的护理问题，并采取相应的护理措施，积极实施，及时评价。

［护理诊断］

1.睡眠形态紊乱  与焦虑症状有关

2.进食自理缺陷  与紧张不安、担心出事的焦虑症状有关

3.焦虑          与焦虑症状，担心再次发作有关

4.社会交往障碍  与对社交活动的回避有关

5.有孤立的危险  与担心发作而采取回避的行为方式有关

【护理措施】

一、保障患者安全

1、密切观察患者情绪变化注意防范患者发生自杀自伤的情况

2、做好安全检查

二、减轻精神症状或接受症状

1、建立良好的护患关系，使患者信任医务人员，使患者有安全感，对治疗抱有信心

2、与患者的接触过程中，对患者的症状不能简单的否认或评判，需耐心倾听患者的叙述，接受患者症状

3、提供支持性心理护理，耐心倾听患者诉说，了解患者的感受和体验，对患者的痛苦给予高度理解和尊重

4、提供安静舒适的环境，减少外界刺激

5、帮助患者学会放松，教给患者应用意向引导、深呼吸或其他放松技巧来放松肌肉

6、鼓励患者表达自己的情绪和不愉快的感受

7、重建正确的疾病概念和对待疾病的态度，顺其自然，接受症状；转移注意力，尽量忽视它；参加力所能及的劳动

8、护理人员可用说明、解释、分析、推理等技巧使患者认识其症状行为，帮助患者接受症状。患者的痛苦在于，患者知道自己的症状不正常的，力图摆脱它，但又摆脱不掉，循环往复反而进一步造成心理冲突，形成恶性循环。如让患者在心理上“听其自然”，放弃对疾病的抗拒，切断恶性循环，就可以使症状减轻或消失

三、提高应对能力和社会功能

1、与患者共同探讨其压力源及诱因，与患者制定出适合患者的压力应对方式。并提供环境和机会让患者学习和训练新的应对技巧。

2、反复强调患者的能力和优势，忽略其缺点和功能障碍，以利于增强信心和减轻无助无用感。

3、用行为示范方法，让患者学会对压力的处理。

4、协助患者获得家庭的理解和可及的社会支持。

5、帮助患者改善自我照顾能力，协调患者增强对社会环境和家庭的适应能力，鼓励患者努力学会自我调节，尽早摆脱依赖性。

6、   指导患者的配偶和亲友对患者的疾病建立积极、关心、帮助的家庭气氛。

【评价】

1.情绪稳定，无焦虑、恐惧紧张等不良情绪

2.的安全得到了满足

3.能正确认识应激事件，学会有效的应对方法

4.接受自身症状，能够顺其自然

5.的社会功能明显提高

三、提问和分析：

护士长方春霞问：我们今天提供的案例诊断是分离性障碍，请问何谓分离型障碍？

护士王克慧回答：分离性障碍又称癔症性精神症状，是指一种有癔症性人格基础和起病常受心理社会因素影响的精神障碍。主要表现为解离症状（部分或完全丧失对自我身份识别和对过去的记忆）。

护士长方春霞问：此类患者通常都有明显的心理因素如生活事件、内心冲突或强烈的情绪体验，暗示或自我暗示等作用于易感个体引起。请问癔症的主要临床表现及特点是什么？

护士王玲回答： 临床主要表现为感觉障碍、运动障碍或意识改变状态等，而缺乏相应的器质性基础。其症状具有做作、夸大、富有情感色彩等特点，有时可由暗示诱发，也可由暗示而消失，有反复发作的倾向。

王晓艳护士：分离性障碍包括意识障碍、情感爆发、癔症性痴呆、癔症性遗忘、癔症性精神病等。情感爆发是癔症发作的常见表现，表现为在精神刺激之后突然发作，时哭时笑，捶胸顿足，吵闹不安。在人多时，表现地更明显，内容更丰富。

护士长金玉莲问：该患者丈夫在患者住院期间对工作人员要求苛刻、对护理工作挑剔而又自视甚高，对护士出言不逊，对这样的家属我们护理人员应该如何与之沟通和交流？

护师周颖颖回答：1建立良好的第一印象   护士要有美好的外在形象——仪表、仪容、服饰、精神状态等，这些都会给家属建立良好的第一印象。因此护士应该以愉快、积极的情绪感染家属、以温和的语言消除家属对精神科护士的偏见，人们常说微笑时最好的语言，以微笑待人是人际交往中解决生疏、紧张的第一要素，和蔼可亲平易近人是沟通的先决条件。

2语言沟通   语言是最直接有效的沟通方式，准确和亲切的语言是护患感情交流的重要手段，适时适度的语言有四大要素，即清楚，直言，诚实和有分寸。语速要适中，过快会让家属觉得没有诚意，过慢会让家属反感，不信任。在给病人做治疗护理时，对家属进行健康知识指导，如用药的不良反应及方法，饮食中的注意事项，及时解决家属提出的问题，经常询问病人的病情情况，已示对病人的关心，使家属感觉到进对了医院，看到了病人康复的希望。

3非语言沟通   非语言沟通是沟通中不可缺少的一部分，对沟通起到事半功倍的效果，遇到年长的家属扶一扶，遇到残疾的家属帮一帮，巡视病房时给病人盖一盖被子，摸一摸脉搏，给不能主动进食的病人喂饭，这些可提高家属对护士的满意度，促进家属与护士的主动沟通。

4耐心倾听  认真倾听是护士对家属的关注和尊重的表现，很多患者家属对患者的疾病难以接受，反复向护士诉说发病经过和自己的苦恼，护士要不厌其烦的耐心倾听，通过家属的表情、动作来体会家属的内心感受，倾听时要聚精会神，避免分散注意力，与家属保持适当的距离，姿势自然，保持眼神交流，不打断家属的谈话，适当做出反应。

5应变的艺术  良好的情绪有利于沟通的进行，家属的情绪受病人的情绪和病情变化的影响，因此精神科护士应具有头脑清晰，善于观察，灵活的应变能力，保持病人情绪稳定，落实治疗。

6牢固树立服务意识，融洽护士和家属的关系  护士要急家属所急，想家属所想，一切为了病人，为了病人一切的服务意识，提高人性化服务，尽可能让病人感到舒适，家属感到满意。

关于分离和分离性障碍的研究[陈静 施琪嘉]

有关分离研究的历史

有关分离的研究始于十九世纪后半叶，主要涉及神经病学和精神病学两大领域。在精神病学领域，早期的资料大都来源于对癔症和催眠的研究。1845年，Moreau de Tours 第一次使用了“心理解离”（psychological dissolution），当时他的理解是“弱的联系力的中断”。稍晚些时候，Morton Prince 提出了“并存意识”（co-conscious），认为在癔症病人身上存在两个彼此孤立的意识。Max Desoir 则将这一观点发展了一步，他认为这两种心理活动就是高级意识和低级意识，在催眠状态下，低级意识可得以表现【4】。在此基础之上，Janet 和Freud基于各自的临床所见，分别创建了自己的学说。Janet在其著作《心理自动症》(Psychological Automatism)中第一次提出了“分离”这一概念，指某一观念脱离全体系统而独立，并指出这种意识的分离就是癔症发病的机制。Freud 则创立了其意识和人格结构理论，并提出了“libedo”这一非常有特色，也是争议颇大的概念。
比较来看，二者的分歧在于：1分离的原因；2意识分离状态的起源；3意识分离在癔症结构中所起的作用。Janet认为分离的根本原因在于耗竭(exhausion)，分离是被动的心理过程；意识分离是癔症心理改变的原发性特征，在癔症结构中起主导作用。Freud则认为分离的根本原因在于压抑，分离是主动的心理过程，不同性质的癔症中分离的起源和作用各不相同。在《防御性神经精神病》（1894）一文中，他提出在催眠性癔症中，意识分离是继发的，获得性的；在滞留性癔症中，意识分离所起的作用小到可以忽略；在防御性癔症中，患者通过“转换”，将情感所负载的能量转化为某种躯体症状，其矛盾观念也就成为一种无害的东西。因此，癔症的具有特征性的要素并不是意识分离，而是“转换能力”。这与Janet的看法相去甚远【5】。
与此同时，在神经病学领域也有一些原创性的发现。其中有代表性的是Hughlings Jsckson。基于对癫痫和失语症病人的研究，他也使用了“解离”（dissolution） ，并提出了“梦样状态”（dreamy state），以说明意识分裂。他认为心脑共存并行；解离是进化的逆过程；三种形式的长时记忆分别有其相应的解剖基础，而且随个体的生产发育，依次形成程序性记忆、语义记忆和情节记忆【6】。
现代诊断强调诊断一致性，因此，Janet 所提出的表示意识分割现象的分离概念重新被人们所注意。“癔症”这一诊断逐渐解体，让位于“分离性障碍”。分离性障碍最早见于DSM-III(1980)，随后见于ICD-10(1992)，并在DSM-IV中得以细化。在DSM-IV中，“转换型”症状均含于躯体形式障碍之中。

四、总结：

护士长方春霞对本次查房进行分析和总结：本次查房虽然准备的时间比较仓促，但是王克慧、周颖颖她们做了充分的准备，与患者及家属有了良好的沟通，基本上比较充分、全面。通过本次查房，我们学习讨论了分离性障碍的定义、临床特征以及护理目标和护理措施，希望大家在以后的工作中再次碰到分离性障碍患者能把握护理重点，利用会谈与观察的技巧，从生理、心理、社会文化等多层面去了解和评估患者，为患者做好整体护理。

六、考核人员讲评：

季显琼主任讲评：

季显琼主任指出以后我们的查房将实行任选一个病人进行三级查房，由责任护士汇报病史，主查者补充，询问病人，回示教室后再指出记录和护理问题，主查者再总结，深入护理问题，措施及注意事项，然后是护士长介绍新理论，新进展，再对护理记录进行补充，提问。本次查房最大的缺陷是，患者住院时间短，护理记录书写内容空洞，与患者丈夫未能达成一致沟通，但可喜的是责任护士与患者女儿建立了亲密的护患关系，通过本次查房，希望大家对三级查房有更深的认识，在以后各科室的业务学习中多运用三级查房的模式。