科   别

心身科

日  期

01-23

主持人

方春霞

责任护士

陈盈盈

主查人员

李灿灿

考核人员

护理部主任

患者姓名

孙汉平

床号

3床

查房病例

抑郁发作

参加

人员

季显琼 金玉莲 杨亚芳 黄海晓 林翠绿 陈建敏 高思 方春霞 郑胜利 李秀丽 夏金红 郑丽鹏

卓喜乐 周颖颖 吴晓优 李灿灿 黄金萍 张夙兮 钱秋蝉

陈曼 王玲 王克慧 董茜茜 陈盈盈 谢如意 王晓艳 李信 刘棉棉 缪伟芳 陈蓓蓓 李敏君

业务查房内容：

一、主持人（开场白）： 致词：大家好，欢迎护理部主任，科护士长、各科护士长和各位老师参加心身科组织的业务查房。今天我们所查疾病是抑郁发作，由主管护师方春霞、护师李灿灿、护士陈盈盈组成的小组查房，该病例在精神科非常常见，而且对护理工作要求非常严格，稍有疏忽将会酿成大错，所以组织大家共同学习，提高警惕。本次查房除规范病人的护理诊断，制定切实可行的护理措施外，还应对患者在住院期间发生两次吞食异物及用头撞墙等行为进行讨论，在今后的护理中应注意做好哪些方面的护理。最后重点对抑郁症的临床表现、安全护理、心理护理等进行讨论，使病人早日康复，重返社会。因此，希望通过本次查房，共同提高该疾病的相关医学知识，共同探讨精神科安全护理的措施和方法。希望大家积极参与，多多指导。下面由责任护士陈盈盈汇报简要病史。

二、查房步骤

(1)—听：

首先全体参加者来到心身科示教室，听取护士陈盈盈汇报病史。

简要病史：

孙汉平  男  52岁  初中毕业  离异  温州人  3月前患者在松台广场看报纸时，有一保安无故过来用手肘捅捅他，好像要打他一样，患者当时十分害怕，回到家后还是心有余悸，胆子变小。偶一日测血压，显示血压略高于正常，患者母亲说，你现在血压高了不能随便出去走动，患者听后胆子越发胆小了，基本不敢出门，不时有心慌的感觉，担心自己的身体情况，夜眠变差，变得不愿与人多说话，心情总是闷闷不乐。曾在康宁医院门诊就诊，诊断不详，予“米氮平片15mg qn，艾司唑仑片1mg qn”治疗，患者规律服用，症状未见明显好转。生活尚能自理。10天前患者担心害怕更甚，不敢一个人待着，搬去姐姐家同住，觉得生活没有意思，担心自己的病好不了，生活没有意思，反复想着怎么死，如从20楼上跳下来，用煤气自杀，跳河死等。2012年6月7日早上十点来钟，患者趁家人均不在时用菜刀将自己左手腕割伤，伤口较深，后又吞服40多片的艾司唑仑片，还用头撞墙，直到家人回家后送至我院。我院门诊医生建议先至外院处理手腕伤口，洗胃。患者至新桥医院将手腕伤口清创缝合，并肌注破伤风针，意识一直清醒，未行洗胃。整个病程未见头痛、发热，未见抽搐。现患者为求进一步治疗，特来我院门诊，拟“抑郁发作”收住入院。发病来饮食可，夜眠欠安，大小便无异常，体重未见明显异常。无冲动、骂人、毁物、外跑行为，有消极言语，自杀未遂。

既往史：4年前行单侧甲状腺切除术，有高血压病史3月余。一直规律服用“吲达帕胺片1.25mg qm”血压控制可，余无殊。

个人史：生于温州，排行有两个姐姐一个妹妹。母孕期体健，足月顺产，母乳喂养，幼年生长发育同其他正常儿童，7岁上学，成绩可，读到初中。病前性格开朗，工作能力可，与同事、亲戚、邻居相处好，有不少朋友。老婆常年在国外，离婚数年。有1个儿子，1个女儿。家庭关系和睦。

家族史：阴性，家庭经济可，家庭和睦。

体格检查：T：36.6℃    P：88次/ 分     R：18次/分     BP：100／85 mmHg

诊断： 抑郁发作 

辅助检查：心电图示窦性心律过速06-09钾2.75mmol/L，06-12钾3.34mmol/L,白细胞11.18ｘ10⁹/L。

入院时存在的护理问题：

患者入院时存在的护理问题有：有自杀的危险、有受伤的危险、焦虑、睡眠型态紊乱等。针对这几点护理上予以加强观察、心理疏导、疾病宣教、并遵医嘱予补液、抗抑郁药物治疗及心理治疗，现患者情绪稳定，无消极、抑郁、忧伤情绪，睡眠改善，未出现自伤自伤行为，饮食、服药配合，能外出适当活动，能配合各项诊疗及护理。现仍存在的护理问题有：社会功能仍欠缺。

(2)二查：全体来到病房，由护师李灿灿带领到患者床旁进行体检

一、精神检查：

（一）一般情况：意识清，定向力准确，自我意识完整。由家属陪同步入病房，配合检查。仪表整洁，衣着适时，年貌相符。对病房环境陌生，与周围环境接触可。饮食可，夜眠欠安，大小便正常。

（二）认知活动：

1.        感知觉：感知觉未见异常表现，交谈中语量可，语速慢，语音低，自杀观念强烈，活着没意思，反复想着怎么死。

2.        思维和思维障碍：思维稍显迟缓，反应稍慢。

3.        注意力：注意力尚能集中。

4.        记忆力：远、近记忆力及即时记忆力粗查可。

5.        智能：智力表现与其文化程度及社会经验基本相符。

6.        自知力：自知力部分存在，自认有病，对自己病态认识不全。

（三）情感反应：情绪低落，时有紧张害怕，害怕一个人，担心很多事情，但面部表情变化较少，眼神接触可，情感反应与内心体验协调。自杀观念强烈，反复想到死。

（四）意志活动：意志力减退明显，活动减少，有自杀行为，均未遂。日常生活尚能自理，对其工作生活不关心，没有相应的计划和要求，对住院亦抱无所谓的态度。

（五）：精神检查对话摘录：

李灿灿和患者沟通

问：您好，请问您叫什么名字？      答：孙汉平

问：您今年几岁了？                答：52岁

问：知道这里是哪儿吗？            答：医院

问：为什么来住院？                答：我很害怕，我没用，胆小、怕事、什么事都做不了

问：为什么在院外割腕自杀？        答：没意思，活着很辛苦，太累了……

问：你晚上睡眠怎么样？            答：我每天会早醒，醒来后就会胡思乱想

问：你觉得这样正常吗？            答：不正常，很难受，但是没有办法，每人能帮得了我。

问：你和妻子的关系怎样？          答：她出国了，我们离婚了，我没人要了

接着返回示教室,由护士陈盈盈对患者进行整体评估。针对患者的情况提出相关的护理问题，并采取相应的护理措施，积极实施，及时评价。

［护理诊断］

1.自杀、自伤的危险   与心理因素有关

2.焦虑               与情绪、心理因素有关

3.有受伤的危险       与吞食有锋口的物品有关

4.有暴力行为的危险（针对自己）    与绝望的情绪等有关

5.无效应对          与社会支持不足、处理事物的技巧缺乏有关

6.血压过高           与紧张、害怕有关

7.睡眠形态紊乱  

8.知识缺乏      

【护理措施】

1建立良好的护患关系，耐心倾听患者诉说，了解自杀、吞食异物的原因及内心感受，不要斥责患者，耐心地向患者说明吞食异物会导致不良的后果，如咽喉疼痛、内出血等，帮助患者改变不当的行为方式。

2留意患者的优点，并真诚地给予表扬，以帮助患者建立正向的自我概念，答应病人有适量的情绪宣泄。

3向患者讲解定时服药的重要性。讲解常用药的名称、剂量、用法等；告诉患者保持心境平和。每次服药后检查口腔，严防病人藏药后一次性吞服。

4.及时把握病情变化、情绪变化规律及自杀的规律，时刻防范自杀，此种病人易早醒，在清晨是抑郁情绪最严重的时刻，因此清晨破晓最易发生意外。假如发现病人情绪低落，伤心欲绝或者彷徨不安尤应留意。夜间不要让病人蒙头睡觉，每隔30分钟巡视病房，观察病人入睡情况。留意病人言行，检查病人及病人单位有无存留的危险物品，或字条。在夜间、凌晨、午睡、饭前和交接班及节假日等病房人员少的情况下，护理人员特别要注意防范。

5.要密切观察自杀的先兆症状：如焦虑不安。失眠。沉默少语或心情豁然开朗。在出事地点徘徊。忧郁烦躁。拒餐。卧床不起等。护理人员不应让患者单独活动，可陪伴患者参加各种团体活动，如各种工疗和娱疗，在与患者的接触中，应能识别这些动向，给予心理上的支持，使其振作起来，避免意外发生。

6.安置患者住在护理人员易观察的大房间。要加强病房的设施的安全检查。严格做好药品及危险物品的保管工作，杜绝不安全的因素。会客时，应反复向家属交待病情，取得家属的帮助和配合，做好患者的疏导工作。

7.社会支持是改进抑郁的重要措施。家人、朋友、同事的精神支柱，经常与其谈心，密切朋友关系。通过社会支持，可以改变患者不良的认知和提高其适应能力，有助于改善人际关系。

【评价】

1.情绪稳定，无消极、抑郁、自我评价过低等不良情绪

2.未出现自伤、自杀的言行

3.能正确认识、了解疾病，掌握疾病的基本知识及处理疾病的方法

4.营养状况良好、睡眠充足、生活主动料理、有规律

三、提问和分析：

护士长方春霞问：抑郁症的临床表现是什么？

护士王玲回答：既往将抑郁发作概括为情感低落、思维迟缓、意志活动减退等“三低”症状，现认为这是重度抑郁发作的典型症状，部分抑郁发作患者并不具备，目前认为抑郁的核心症状包括情绪低落、兴趣缺乏和快感缺失，及伴有躯体症状、自杀观念和行为等。

护士长方春霞问：何谓“三无症状”和“三自症状”？

护士王克慧回答： “三无症状”是指患者感到无望、无助、和无价值的情况。

“三自症状”是在“三无症状”的基础上患者出现以自责、自罪和自杀为主要表现的“三自症状”。

护士长金玉莲问：抑郁发作患者睡眠障碍有什么特点？

护士陈盈盈回答：主要表现为①入睡困难、睡眠浅和早醒：患者不能通宵睡眠，最具特征的是凌晨早醒。典型的早醒表现为比往常提早2——3小时醒来随后再难入眠，在此期间情绪极差，陷于绝望。

②昼重夜轻：患者早晨7——8点钟时情绪最低落，下午逐渐好转，而到傍晚几乎可以恢复到常人模样，但入睡后，又进入下一次循环。

护士长杨亚芳问：自杀的定义及自杀行为分几类？

护士王晓艳回答：自杀是指有意识地伤害自己的身体，以达到结束生命的目的。自杀行为分为1.自杀意念2.自杀威胁3.自杀姿态4.自杀未遂5.自杀死亡

护士长黄海晓问：那如何评估自杀行为发生的征兆呢？

护师李灿灿回答：自杀的征兆：1.有企图自杀的历史

2.情绪低落，表现.为紧张.无助.无望.经常哭泣。

3.失眠，体重减轻，以及害怕夜晚的来临。

4.将自己与他人隔离，特别是将自己关在隐藏的地方或防锁于室中。

5.存在幻听，幻听的内容可能是命令患者去自杀。

6.对现实的或想象中的事物有负罪感，觉得自己不配生活在世界上。

7.存在被迫害.被折磨或被惩罚的想法或言论。

8.在抑郁了较长一段时间后，突然显得很开心，且无任何理由。

9.显得非常冲动.易激惹，行为比较突然，在预料之外。

10.问一些可疑的问题，如“值夜班的人员多长时间巡视一次”“这种药要吃多少才会死”“这窗户离地面有多高”或“流血死亡需要多长时间”

11谈论死亡与自杀，表示想死的意念，常常发呆。如患者可能会说“我不想活了”“没什么值得我活下去了”或“这是你最后一次见到我”。

12.对将自己的事情处理的有条不紊表示出异常的兴趣，并开始分发自己的财产。

13.收集和储藏绳子，玻璃片，刀具，或其他可用来自杀的物品。

护士长方春霞问：该患者符合以上几点？

护士陈盈盈回答：符合1,2,3,4,10,11,13项。

季显琼主任问：对自杀患者应该如何预防？

护师李灿灿回答：主要应做好以下九大点：1.通知其他小组成员2.保证环境安全3.密切观察4.建立治疗性护患关系5.使用安全契约6.给患者提供希望7.提高患者自尊8.参加有益活动9.调动社会支持系统

季显琼主任说：今天的查房气氛非常好，讨论的重点突出，尤其是年轻护士能认真看书，精神科知识掌握较全面。个人专业素质的提高和完善，是靠平时点点滴滴的知识积累，希望继续保持良好的学习习惯。

最后，由方春霞总结这次的护理查房的总体情况，介绍该病的国内外新进展：

李瑾   抑郁症患者的移情结构与家庭动力特征的关系

抑郁症的发生,发展及转归与社会心理因素尤其家庭机能密切相关。在我国独特的文化背景下,国内抑郁症患者的移情特征主要有以下几点: 第一、我国抑郁症患者的移情是一个多维变量,它包括认知关注、认知敏感、情感关注、情感敏感四个维度,并且具有良好的信、效度。 第二、我国抑郁症患者的抑郁分数与移情能力呈显著负相关,即抑郁程度越重其移情能力越低。抑郁症患者的移情在某些人口统计学变量(如学历、病程、父母文化等)上存在显著差异。在学历上文化程度高的抑郁症患者的移情水平显著高于大专以下文化程度的患者;在病程上,患病一年以下的抑郁症患者的移情显著高于患抑郁症一年以上的患者;父亲文化在大专以上的抑郁症患者在情感敏感和认知敏感上显著高于父亲文化在大专以下的抑郁症患者。 第三、抑郁症患者的抑郁分数与家庭动力特征的家庭气氛、个性化、系统逻辑三个维度呈显著正相关。家庭气氛比较沉闷,个性分化程度较低,较少使用“既…又…”思维逻辑,家庭成员对疾病过程的自我责任趋向于认为是“完全的受害者”。 第四、抑郁症患者的移情与家庭动力特征存在显著相关,抑郁症患者的移情能力的不同维度对其家庭动力特征具有相对的重要价值。

女性适当喝咖啡 有助抑郁症的自我治疗

每天喝咖啡的女性得抑郁症的可能性要比不这么做的女性低。研究人员在10年期间跟踪5万余名女性后发现，与那些很少喝咖啡的女性比较，每天饮用至少4杯咖啡的女性，患抑郁症的风险减少了20%，每天喝两三杯的则少了15%。领导此项研究的哈佛大学流行病学和营养学教授阿尔贝托·阿什利奥说，咖啡因能促进人体某些精神传导物质的释放，比如多巴胺等物质，能够帮助调节情绪和降低抑郁。

抑郁症是一种常见的精神病,自我调养对尽早康复也至关重要.做最感兴趣的事.如果事业上没有获得成功,想办法增进自己的技能,从最感兴趣的事入手；或者再寻找其他成功的机会.有计划地做些能够获得快乐和自信的活动.生活要有规律,坚持体育锻炼.广交良友也有帮助,这样可以避免和医治孤独和离异感,减轻抑郁症状.避免服用避孕药,巴比妥类,可的松,磺胺类药,利血平等.另外,多吃些富含维生素B和氨基酸的食物,如谷类,鱼类,绿色蔬菜,蛋类等.

四、总结：

护士长方春霞对本次查房进行分析和总结：本次查房陈盈盈护士、李灿灿护师做了充分的准备，认真采集病史，多次打电话询问家属，对患者观察仔细、照顾周到，获得了家属及患者的满意。经过今天的学习讨论，也让大家对抑郁发作的临床表现、护理工作的重点有了更深入的了解，护理计划及措施也制定的较全面，这给我们今后更好的护理病人打下了坚实的基础。

六、考核人员讲评：

季显琼主任讲评：

下面我将这次查房谈一点个人看法：第一有效的防范和阻止患者自杀、自伤行为是对抑郁症患者护理的重中之重。首先要评估自杀动机的强度；识别自杀的预兆；在这方面还有所欠缺；再则就是对自杀危机的干预。干预技巧和措施可以请教科里的心理学专业人员一起参与。第二，关于护理诊断的排序上一定是按轻、重、缓、急确定先后顺序，优先解决危及患者生命的问题，危险性和潜在性问题，根据性质决定其序列。抑郁发作的患者普遍存在睡眠障碍是本病的特点，故应把睡眠型态紊乱放在较前的位置。另外，患者06-09钾2.75mmol/L，06-12钾3.34mmol/L,这可能存在饮食不规律进食量少或者是一直规律服用“吲达帕胺“利尿降压药引起。故应在饮食护理或用药上加强观察与护理；06-12白细胞11.18ｘ10⁹/L。可能存在感染，故应增加护理诊断（1）营养失调：低于机体需要量；（2）有感染的可能。第三在护理目标上描述欠准确，护理目标是患者在住院期间不发生自杀、自伤行为；恢复生活自理能力；生理基本需要能得到满足；恢复正常的应对方式；对疾病有正确认识，能配合治疗。第四心理护理对抑郁患者是非常重要的一个环节。刚才接触病人时有一个感触，患者很抵触不愿暴露内心体验，这说明我们的护患关系建立的还不是很理想。要改善抑郁情绪，纠正患者的负性思考，预防不良事件和行为的发生，帮助患者建立新的应对技巧，更好的适应社会生活，就必须建立良好的治疗性人际关系，建立有效的沟通是前提。良好护患关系的建立是靠平日的点点滴滴来培育的，我们要有耐心和运用相应的沟通技巧。第五我们也要加强对陪护人员的管理与教育，病人的安全是我们的工作重点和共同目标。患者在住院的一个多月中发生了二起吞食异物事件，说明我们在护理管理中还是存在缺陷，不能完全依赖陪护做安全检查。第六是做好药物治疗方面的宣教工作。希望在今后的工作中注意以上几点内容。